Заявление принято:
_____________________
(дата)
и зарегистрировано

под №  _____________
Специалист: ____________________ 

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к Административному регламенту по предоставлению Местной Администрацией МО Дачное Санкт-Петербурга, 
осуществляющей отдельные государственные полномочия Санкт-Петербурга
 по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, 
назначению и выплате денежных средств на содержание детей, 
находящихся под опекой или попечительством, и денежных средств на содержание детей, 
переданных на воспитание в приемные семьи, в  Санкт-Петербурге, 
государственной услуги  по выдаче  органом опеки и попечительства
разрешения на  изменение имени и фамилии ребенка

Главе Местной Администрации МО Дачное Санкт-Петербурга
______________________________________________
                                           (Ф.И.О. главы)
от 
 ______________________________________________,
                                           (Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________

_______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:_______________________________________
_______________________________________________Телефон: _______________________________________
Адрес электронной почты_________________________

Заявление
             о выдаче разрешения на изменение имени (фамилии)
                 несовершеннолетнему

Прошу      разрешить      изменить      имя     (фамилию)     моему(ей)
несовершеннолетнему(ей) сыну (дочери) _____________________________________
_______________________________________, ________________ года рождения, на
              (Ф.И.О. несовершеннолетнего)
имя, фамилию) _____________________________________________________________
                                                                            (указать новое имя (фамилию)

"____"_________20__г._____________________(__________________________________)
                                                   подпись заявителя                           расшифровка подписи