ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к Административному регламенту по предоставлению Местной Администрацией МО Дачное Санкт-Петербурга, 
осуществляющей отдельные государственные полномочия Санкт-Петербурга
 по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, 
назначению и выплате денежных средств на содержание детей, 
находящихся под опекой или попечительством, и денежных средств на содержание детей, 
переданных на воспитание в приемные семьи, в  Санкт-Петербурге, 
государственной услуги  по выдаче  органом опеки и попечительства
разрешения на  изменение имени и фамилии ребенка
Заявление принято:
_____________________
(дата)
и зарегистрировано

под №  _____________

Специалист: _______________________ 

Главе Местной Администрации МО Дачное Санкт-Петербурга
______________________________________________
                                           (Ф.И.О. главы)
от 
 _____________________________________________,
         (Ф.И.О. несовершеннолетнего)
__________________________________ года рождения,
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
_______________________________________________  Телефон: _______________________________________
Адрес электронной почты_________________________

         Заявление
             о выдаче разрешения на изменение имени (фамилии)
      несовершеннолетнему

Я не возражаю, чтобы мой (моя) папа (мама) _________________________________________________________________________
         (Ф.И.О. родителей несовершеннолетнего либо одного родителя несовершеннолетнего)
изменили мне имя (фамилию), на имя (фамилию)____________________________________________________________________ (указать новое имя (фамилию)
__________________________________________________________________________. 

"____"_____________ 20__ г. ______________________(____________________________)
                                                    подпись несовершеннолетнего               расшифровка подписи