ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
К Административному регламенту по предоставлению Местной Администрацией МО Дачное Санкт-Петербурга, 
осуществляющей отдельные государственные полномочия Санкт-Петербурга
 по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, 
назначению и выплате денежных средств на содержание детей, 
находящихся под опекой или попечительством, и денежных средств на содержание детей, 
переданных на воспитание в приемные семьи, в  Санкт-Петербурге, 
государственной услуги  по выдаче  органом опеки и попечительства
разрешения на  изменение имени и фамилии ребенка

Заявление принято:
_____________________
(дата)
и зарегистрировано

под №  _____________

Специалист: _______________________ 

Главе Местной Администрации МО Дачное Санкт-Петербурга 
______________________________________________
                                           (Ф.И.О. главы)
от 
 ______________________________________________,
                                           (Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________

_______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:_______________________________________
_______________________________________________  Телефон: _______________________________________
Адрес электронной почты_________________________

Заявление
             о выдаче разрешения на изменение фамилии
                  несовершеннолетнему

Прошу      разрешить      изменить      фамилию     моему(ей)
несовершеннолетнему(ей) сыну (дочери) _____________________________________
_______________________________________, ________________ года рождения, на
              (Ф.И.О. несовершеннолетнего)
фамилию____________________________________________________________________.
(указать новую фамилию)
Отец (мать) несовершеннолетнего___________________________________________,
                                                          (Ф.И.О. отца (матери)
проживает раздельно (указать основания раздельного проживания: решение суда об определении места жительства несовершеннолетнего, мировое соглашение и т.д.). 
В случае невозможности установления места нахождения раздельно проживающего родителя, лишения его родительских прав, признания недееспособным, а также в случаях уколнения родителя без уважительных причин от воспитания и содержания ребенка, в заявлении указываются данные обстоятельства.                                            

"____"_________20__г._____________________(__________________________________)
                                                   подпись заявителя                           расшифровка подписи

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
к Административному регламенту по предоставлению Местной Администрацией МО Дачное Санкт-Петербурга, 
осуществляющей отдельные государственные полномочия Санкт-Петербурга
 по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, 
назначению и выплате денежных средств на содержание детей, 
находящихся под опекой или попечительством, и денежных средств на содержание детей, 
переданных на воспитание в приемные семьи, в  Санкт-Петербурге, 
государственной услуги  по выдаче  органом опеки и попечительства
разрешения на  изменение имени и фамилии ребенка

Заявление принято:
_____________________
(дата)
и зарегистрировано

под №  _____________

Специалист: _______________________ 

Главе Местной Администрации МО Дачное Санкт-Петербурга 
______________________________________________
                                           (Ф.И.О. главы)
от 
 ______________________________________________,
                                           (Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________

_______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:_______________________________________
_______________________________________________  Телефон: _______________________________________
Адрес электронной почты_________________________

 Заявление  о выдаче разрешения на изменение
фамилии несовершеннолетнему

Я не возражаю, чтобы гражданин (гражданка) ____________________________
___________________________________________________________________________
изменил(ла)    фамилию   моему(ей)   несовершеннолетнему(ей)   сыну
(дочери) _________________________________________________________________,
                                   (Ф.И.О.ребенка)
____________ года рождения, на фамилию_______________________________________
                                                       (указать новую фамилию

"____"_________20__г.____________________(____________________________________)
                                                   подпись заявителя                            расшифровка подписи

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
к Административному регламенту по предоставлению Местной Администрацией МО Дачное Санкт-Петербурга, 
осуществляющей отдельные государственные полномочия Санкт-Петербурга
 по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, 
назначению и выплате денежных средств на содержание детей, 
находящихся под опекой или попечительством, и денежных средств на содержание детей, 
переданных на воспитание в приемные семьи, в  Санкт-Петербурге, 
государственной услуги  по выдаче  органом опеки и попечительства
разрешения на  изменение имени и фамилии ребенка

Заявление принято:
_____________________
(дата)
и зарегистрировано

под №  _____________

Специалист: _______________________ 

Главе Местной Администрации МО Дачное Санкт-Петербурга  
______________________________________________
                                           (Ф.И.О. главы)
от 
 ______________________________________________,
                                           (Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________

_______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:_______________________________________
_______________________________________________ Телефон: _______________________________________
Адрес электронной почты_________________________

Заявление
             о выдаче разрешения на изменение фамилии
                  несовершеннолетнему

Прошу      разрешить      изменить      фамилию     моему(ей)
несовершеннолетнему(ей) сыну (дочери) _____________________________________
_______________________________________, ________________ года рождения, на 
              (Ф.И.О. несовершеннолетнего)
мою фамилию, которую я ношу в настоящее время  ____________________________________________________________________________  
(указать новую  фамилию)

"____"_________20___г._____________________(__________________________________)
                                                   подпись заявителя                           расшифровка подписи

ПРИЛОЖЕНИЕ № 6
к Административному регламенту по предоставлению Местной Администрацией МО Дачное Санкт-Петербурга, 
осуществляющей отдельные государственные полномочия Санкт-Петербурга
 по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, 
назначению и выплате денежных средств на содержание детей, 
находящихся под опекой или попечительством, и денежных средств на содержание детей, 
переданных на воспитание в приемные семьи, в  Санкт-Петербурге, 
государственной услуги  по выдаче  органом опеки и попечительства
разрешения на  изменение имени и фамилии ребенка

МЕСТНАЯ АДМИНИСТРАЦИЯ
МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ 
МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ОКРУГ ДАЧНОЕ
Санкт-Петербурга

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

_________________                                                                             №___________ 
                  (дата)

Об изменении имени (присвоенной фамилии)
ребенку

Рассмотрев заявления законных представителей (законного представителя) (фамилия, имя, отчество, дата рождения), зарегистрированных (-ого, -ой) по адресу: (место регистрации, жительства) ребенка (фамилия, имя, отчество, дата рождения несовершеннолетнего до достижения им возраста четырнадцати лет), зарегистрированного(ой) по адресу: (место регистрации, жительства), проживающего по адресу: (место проживания), с просьбой об изменении имени (присвоенной фамилии) с учетом мнения другого родителя (в если родители проживают раздельно) или с учетом невозможности установления места нахождения другого родителя (в т. ч. лишении его родительских прав, признании недееспособным, а также в случаях уклонения родителя без уважительных причин от воспитания и содержания ребенка), руководствуясь ст. 59 Семейного кодекса Российской Федерации,   

П О С Т А Н О В Л Я Ю:

1. Разрешить законным представителям (законному представителю) (фамилия, имя, отчество) изменить имя (присвоенную фамилию) ребенка (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства) на новое имя (фамилию) (указать новое имя, фамилию) исходя из интересов ребенка.
2. Контроль за выполнением постановления возложить на (должность, фамилия, инициалы). 

Глава Местной Администрации 
МО Дачное                           						_____________________
									    (фамилия, имя, отчество)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 7
к Административному регламенту по предоставлению Местной Администрацией МО Дачное Санкт-Петербурга, 
осуществляющей отдельные государственные полномочия Санкт-Петербурга
 по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, 
назначению и выплате денежных средств на содержание детей, 
находящихся под опекой или попечительством, и денежных средств на содержание детей, 
переданных на воспитание в приемные семьи, в  Санкт-Петербурге, 
государственной услуги  по выдаче  органом опеки и попечительства
разрешения на  изменение имени и фамилии ребенка

Почтовые адреса, справочные телефоны и адреса электронной почты структурных подразделений 
СПб ГКУ «Многофункциональный центр предоставления государственных услуг»

№ п/п	Наименование структурного подразделения	Почтовый адрес	Справочный телефон	График работы	Адрес электронной почты 	
1	МФЦ Адмиралтейского района	Санкт-Петербург, 
Садовая ул., д. 55/57, литера А	т. 573-99-80	Ежедневно 
с 9.00 до 21.00 без перерыва 
на обед. 
Прием и выдача документов осуществляется
с 9.30 до 21.00	knz@mfcspb.ru	
2	МФЦ Василеостровского района	Санкт-Петербург, 
ул. Нахимова, д. 3, к. 2	т. 576-20-86			
3	Сектор №1 МФЦ Василеостровского района	Санкт-Петербург, 
15-я линия В.О., д. 32	т. 573-90-00			
4	МФЦ Выборгского района	Санкт-Петербург, Новороссийская ул., д. 18	т. 573-99-85			
5	Сектор №1 МФЦ Выборгского района	Санкт-Петербург, Придорожная аллея, 
д. 17, литера А	т. 573-90-00
т. 573-94-80			
6	МФЦ Калининского района	Санкт-Петербург,
Гражданский пр., 
д. 104, литера А	т. 576-08-01			
7	Сектор №1 МФЦ Калининского района	Санкт-Петербург, Кондратьевский пр., 
д.22, литера А	т. 573-96-95			
8	МФЦ Кировского района	Санкт-Петербург, 
пр. Стачек, д. 18	т. 573-94-95			
9	Сектор №1 МФЦ Кировского района	Санкт-Петербург, 
пр. Народного Ополчения, д.101, лит. А, помещение 5Н	т. 573-90-28			
10	МФЦ Колпинского района	Санкт-Петербург, 
г. Колпино,
 пр. Ленина, д.22	т. 573-96-65			
11	Сектор №1 МФЦ Колпинского района	Санкт-Петербург, 
п. Металлострой, 
ул. Садовая, д.21, корп. 3	т. 573-90-07			
12	МФЦ Красногвардейского района	Санкт-Петербург, Новочеркасский пр., д.60	т. 573-90-30			
13	МФЦ Красносельского района	Санкт-Петербург, 
ул. Пограничника Гарькавого, д.36, корп.6	т. 573-99-90			
14	МФЦ Кронштадтского района	Санкт-Петербург,
 г. Кронштадт, пр. Ленина, д. 39, литера А 	т. 610-18-56			
15	МФЦ Курортного района	Санкт-Петербург,
 г. Сестрорецк,
ул. Токарева, д. 7 	т. 573-96-70			
16	МФЦ Московского района	Санкт-Петербург, Благодатная ул., 
д. 41, литера А	т. 573-99-30			
17	Сектор №1 МФЦ Московского района	Санкт-Петербург,
Новоизмайловский пр.34, корп.2	т. 573-90-10			
18	МФЦ Невского района	Санкт-Петербург, 
пр. Большевиков, 
д.8, корп. 1	т. 573-96-75			
19	Сектор  №1 МФЦ Невского района	Санкт-Петербург, 
ул. Седова, д.69, корп. 1	т. 573-96-80			
10	МФЦ Петроградского района	Санкт-Петербург, Каменноостровский пр., 
д. 55	т. 573-96-90			
21	Сектор №1 МФЦ Петроградского района	Санкт-Петербург,
ул. Красного Курсанта, д.28	т. 573-90-22			
22	МФЦ Петродворцового района	Санкт-Петербург, г.Петродворец, ул. Братьев Горкушенко, д. 6, литера А	т. 573-99-41			
23	Сектор №1 МФЦ Петродворцового района	Санкт-Петербург,
г. Ломоносов, ул. Победы д.6А	т. 573-97-86			
24	МФЦ Приморского района	Санкт-Петербург,  аллея Котельникова, д. 2, к. 2, литера А	т. 573-90-60			
25	Сектор № 1 МФЦ Приморского района	Санкт-Петербург, Новоколомяжский пр., д.16/8	т. 573-96-60			
26	Сектор № 2 МФЦ Приморского района	Санкт-Петербург,
Богатырский пр., д. 52/1, литера А	т. 573-94-90			
27	Сектор № 3 МФЦ Приморского района	Санкт-Петербург,
Шуваловский пр., д.41, корп.1, литер А	т. 573-91-04			
28	МФЦ Пушкинского района	Санкт-Петербург, г. Пушкин, Малая ул., д.17/13	т. 573-99-46			
29	Сектор №1 МФЦ Пушкинского района 	Санкт-Петербург,
пос. Шушары, 
ул. Пушкинская, д.38	т. 573-91-03			
30	Сектор №2 МФЦ Пушкинского района	Санкт-Петербург,
г. Павловск, Песчаный переулок, д.11/16	т. 573-90-04			
31	МФЦ Фрунзенского района	Санкт-Петербург, Дунайский пр., д.49/126, литера А	т. 573-96-85			
32	МФЦ Центрального района	Санкт-Петербург, Невский пр., д.174	т. 573-90-00			
33	Межрайонный многофункциональный центр	Санкт-Петербург, ул. Красного Текстильщика, д. 10-12, литер О	т. 579-90-00